O
colegiado entendeu que é cabível a indenização quando a operadora do plano se
recusa de forma indevida e injustificada a autorizar a cobertura financeira de
procedimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada.
Foi
mantido em R$ 50 mil o valor de indenização por dano moral a ser pago por Amico
Saúde Ltda. a uma beneficiária que teve a cobertura de seu parto negada pelo
plano de saúde. A cobertura foi recusada sob o argumento de que o local do parto
estava fora da área de abrangência prevista no contrato. A decisão é da 3ª Turma
do STJ.
O
colegiado entendeu que é cabível a indenização por dano moral quando a operadora
do plano de saúde se recusa de forma indevida e injustificada a autorizar a
cobertura financeira de procedimento a que esteja legal ou contratualmente
obrigada, pois essa atitude agrava a situação física ou psicológica do
beneficiário.
Segundo
o ministro Moura Ribeiro, relator do caso, é pacífica a jurisprudência da 2ª
Seção do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nessas
situações, que configuram comportamento abusivo.
A
beneficiária do plano é cliente da Amico desde 1988. O contrato foi assinado em
Ribeirão Preto (SP). Em segunda gravidez, ela mudou-se para a cidade de Jundiaí,
também no interior paulista, e a operadora garantiu seu atendimento em hospital
da rede própria localizado na capital.
Embora
a Amico tenha autorizado a realização de exames e consultas do pré-natal na
capital paulista, o pedido de cobertura para o parto foi negado. A beneficiária
teve de retornar a Jundiaí, utilizando transporte público, e lá, após nova
negativa do plano, foi encaminhada a um hospital público, onde seu filho
nasceu.
Na
Justiça de 1ª instância, a operadora foi condenada a indenizá-la em R$ 60 mil
por danos morais. O TJSP manteve a condenação, mas reduziu o valor para R$ 50
mil.
O
TJSP entendeu que a Amico preferiu dar uma interpretação meramente formal à
cláusula contratual em detrimento da vida – tanto da beneficiária quanto da
criança –, razão pela qual deveria ser reconhecida sua
responsabilidade.
"É
inquestionável a angústia, o abalo à honra e à personalidade de uma mãe que, ao
saber que já iniciou o trabalho de parto, precisa se deslocar para hospitais
diversos por duas vezes, inclusive com a utilização de metrô e ônibus
intermunicipal", assinalou a decisão.
O
tribunal estadual levou em conta que o pré-natal foi feito em São Paulo com o
consentimento da empresa, por isso, independentemente da discussão sobre a área
de abrangência, a atitude de negar a cobertura do parto, no momento de maior
necessidade, "contrariou a lógica e a boa-fé contratual".
No
STJ, a Amico sustentou que agiu totalmente respaldada pelas cláusulas do
contrato. Segundo ela, o fato de ter se apoiado em norma previamente pactuada,
que restringia a cobertura à área de Ribeirão Preto, não pode ser considerada
conduta ilícita. Quanto ao valor da indenização, a operadora afirmou que foi
muito alto diante das peculiaridades do caso.
Os
ministros da 3ª Turma não entraram na discussão sobre a validade ou mesmo a
existência de cláusula que respaldasse a atitude da operadora. Segundo o
ministro Moura Ribeiro, a análise desse aspecto compete às instâncias
ordinárias, pois as Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o exame de cláusulas
contratuais e de provas em recurso especial. Sobre essa questão, portanto,
prevaleceu o entendimento do tribunal paulista.
Para
Moura Ribeiro, o valor estabelecido pelo TJSP está em consonância com o que o
STJ tem decidido. "A recusa injustificada obrigou a beneficiária, que já estava
em trabalho de parto, a se locomover até a cidade de Jundiaí, onde após nova
tentativa de internação foi encaminhada a um hospital governamental, que a
atendeu e concluiu a parição, vindo à luz seu filho 12 horas após a primeira
tentativa de internação, o que é inadmissível", afirmou o ministro. Segundo ele,
a atitude do plano "desdenha com a dignidade humana".
A
decisão de Moura Ribeiro foi acompanhada pelos demais ministros do
colegiado.
Processo:
REsp 1455550
Fonte:
STJ
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