Plano de saúde não pode negar tratamento que não esteja listado nos
procedimentos da Agência Nacional de Saúde. O entendimento é do juiz Régis
Rodrigues Bonvicino, da 1ª Vara Cível do Fórum de Pinheiros, ao obrigar,
liminarmente, um plano de saúde a pagar os custos da cirurgia de uma
cliente que foi diagnosticada com uma síndrome durante a gravidez. A
doença é rara e afeta o desenvolvimento da coluna vertebral do feto.
Antes de pedir o atendimento à Justiça, a gestante procurou o convênio
médico, que lhe respondeu dizendo que o caso não seria urgente e que a
solicitação levaria 48 horas para ser analisada. A cirurgia foi avaliada em R$
111,5 mil. Segundo seu advogado, Fernando
Hideo Lacerda, a paciente não tinha tempo para esperar, pois pois tinha menos de duas
semanas para ser operada.
Ao negar o atendimento, o plano de saúde argumentou que os especialistas
sobre a doença não constam na rede credenciada da empresa, assim como o
hospital pedido pela autora da ação. Na inicial é detalhado que apenas dois
profissionais atuam nessa área no Brasil e que há jurisprudência consolidada
contra esse tipo de atitude dos planos de saúde.
“Conforme entendimento pacífico do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado
de São Paulo, consolidado na ‘Súmula 102 - Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS’”, argumentou o advogado, complementando que há cláusula contratual
garantindo cobertura em caso de “complicações da gestação”.
Ao conceder a liminar, o juiz da 1ª Vara Cível determinou que o plano de
saúde pagasse pela cirurgia pedida e estipulou multa diária R$ 1 mil em caso de
descumprimento, mas limitou que o procedimento fosse feito em hospitais da rede
credenciada do convênio médico.
A grávida recorreu novamente. Ela alegou que a médica que faria sua
cirurgia só atenderia no hospital fora da rede credenciada. Apontou ainda
que lhe foi cobrado R$ 40 mil como garantia porque o convênio médico não
pagaria pelos custos hospitalares.
Já o plano de saúde argumentou que o fato de os médicos requeridos não
estarem na rede credenciada impede o cumprimento da decisão de primeiro grau e
que apenas os honorários médicos seriam pagos pela autora. Afirmou também que o
caso julgado é dever do Estado, e que o convênio atua apenas de forma
complementar.
“Assiste razão à agravante [autora da
ação]. Isto porque ‘in casu’ nota-se a
verossimilhança de suas alegações, porquanto inexiste prova de que os cuidados
de que necessita a recorrente possam ser prestados nos hospitais da rede
credenciada”, disse o desembargador José Rubens Queiroz Gomes, da 7ª Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão monocrática.
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