A recusa de tratamento sem justificativa por operadoras de planos de
saúde pode gerar reparação por dano moral ao cliente. Conforme decisões
recentes do Superior Tribunal de Justiça, o dano moral é devido em razão do
agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente, não sendo
necessária, nesses casos, a demonstração de provas que atestem a ofensa moral
ou material.
Esse entendimento foi endossado pelos ministros da 4ª Turma do tribunal
no julgamento do recurso AgRg no AREsp 718.634. “Nas hipóteses em que há
recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para
tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta
corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas
de mero aborrecimento”, determinou o colegiado.
As decisões dos ministros sobre esse tema estão reunidas na Pesquisa Pronta,
ferramenta disponibilizada no site do STJ para facilitar o trabalho de quem
deseja conhecer o entendimento da corte sobre casos semelhantes. Por meio da
consulta ao tema Limitações quanto à
cobertura de planos de saúde, é possível ter acesso a 727
decisões tomadas por um colegiado de ministros do tribunal.
A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde
estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento
utilizado para a cura dessas doenças. “É abusiva a negativa de cobertura pelo
plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado
essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”, decidiram os ministros
da 3ª Turma do STJ ao julgar o AgRg no REsp 1.325.733.
“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo
cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para
procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças
previstas no referido plano”, decidiu a 4ª Turma do STJ ao analisar o recurso
AgRg no AREsp 718.634.
Dano moral
Nas negativas de cobertura por planos de saúde, o dano moral é chamado de dano in re ipsa. Isso significa que basta a demonstração da quebra
contratual, sem necessidade de comprovação do prejuízo. “A recusa indevida da
operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que
esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano
moral in re ipsa, consistente no
agravamento do estado de aflição e angústia do paciente”, decidiu a 3ª Turma ao
julgar o AgRg no AREsp 702.266.
Tempo de internação
O STJ também considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que
limita no tempo a internação hospitalar do segurado. “A cláusula contratual que
limita no tempo o custeio do tratamento fora dos parâmetros legais deixa o consumidor
em posição nitidamente desfavorável em relação ao fornecedor, encontrando óbice
(impedimento) no enunciado da Súmula 302/STJ.” Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
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